Meningitis Tuberkulosa

3.1 Definisi

Meningitis merupakan salah satu infeksi pada susunan saraf pusat yang mengenai selaput otak dan selaput medulla spinalis yang juga disebut sebagai meningens. Meningitis dapat disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur dan parasit. Meningitis Tuberkulosis tergolong ke dalam meningitis yang disebabkan oleh bakteri yaitu Mycobacterium Tuberkulosa. Bakteri tersebut menyebar ke otak dari bagian tubuh yang lain.

3.2 Epidemiologi

Meningitis TB merupakan salah satu komplikasi TB primer. Morbiditas dan mortalitas penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis TB terjadi setiap 300 TB primer yang tidak diobati. CDC melaporkan pada tahun 1990 morbiditas meningitis TB 6,2% dari TB ekstrapulmonal. Insiden meningitis TB sebanding dengan TB primer, umumnya bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat, umur, status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang. Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB adalah malnutrisi, penggunaan kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan diabetes melitus. Penyakit ini dapat menyerang semua umur, anak-anak lebih sering dibanding dengan dewasa terutama pada 5 tahun pertama kehidupan. Jarang ditemukan pada usia dibawah 6 bulan dan hampir tidak pernah ditemukan pada usia dibawah 3 bulan.

3.3 Anatomi Fisiologi

Otak dan sumsum otak belakang diselimuti meningea yang melindungi struktur syaraf yang halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal. Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu:

• Pia meter : yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-struktur ini.
• Arachnoid : Merupakan selaput halus yang memisahkan pia meter dan dura meter.
• Dura meter : Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat.

3.4 Etiologi

Kebanyakan kasus meningitis disebabkan oleh mikroorganisme, seperti virus, bakteri, jamur, atau parasit yang menyebar dalam darah ke cairan otak.

Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas :

1. Bakteri:

• Pneumococcus
• Meningococcus
• Haemophilus influenza
• Staphylococcus
• Escherichia coli
• Salmonella
• Mycobacterium tuberculosis

2. Virus :

• Enterovirus

3. Jamur :

• Cryptococcus neoformans
• Coccidioides immitris

Pada laporan kasus meningitis tuberkulosa ini, mycobacterium tuberculosis merupakan faktor penyebab paling utama dalam terjadinya penyakit meningitis.

3.5 Patogenesis

Meningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di otak) akibat trauma atau proses imunologik, langsung masuk ke ruang subarakhnoid. Meningitis TB biasanya terjadi 3–6 bulan setelah infeksi primer.

Kebanyakan bakteri masuk ke cairan serebro spinal dalam bentuk kolonisasi dari nasofaring atau secara hematogen menyebar ke pleksus koroid, parenkim otak, atau selaput meningen. Vena-vena yang mengalami penyumbatan dapat menyebabkan aliran retrograde transmisi dari infeksi. Kerusakan lapisan dura dapat disebabkan oleh fraktur , paska bedah saraf, injeksi steroid secara epidural, tindakan anestesi, adanya benda asing seperti implan koklear, VP shunt, dll. Sering juga kolonisasi organisme pada kulit dapat menyebabkan meningitis. Walaupun meningitis dikatakan sebagai peradangan selaput meningen, kerusakan meningen dapat berasal dari infeksi yang dapat berakibat edema otak, penyumbatan vena dan memblok aliran cairan serebrospinal yang dapat berakhir dengan hidrosefalus, peningkatan intrakranial, dan herniasi

Skema patofisiologi meningitis tuberkulosa

BTA masuk tubuh

↓

Tersering melalui inhalasi

Jarang pada kulit, saluran cerna

↓

Multiplikasi

↓

Infeksi paru / focus infeksi lain

↓

Penyebaran hematogen

↓

Meningens

↓

Membentuk tuberkel

↓

BTA tidak aktif / dormain

Bila daya tahan tubuh menurun

↓

Rupture tuberkel meningen

↓

Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid

↓

MENINGITIS

3.6 Manifestasi Klinis

Gejala klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa minggu.

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun.tanda Kernig’s dan Brudzinsky positif.

Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta virus apa yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala, pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas.

Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya menjadi sangat rewel muncul bercak pada kulit tangisan lebih keras dan nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan.

Gejala meningitis meliputi :

• Gejala infeksi akut

v  Panas

v  Nafsu makan tidak ada

v  Anak lesu

• Gejala kenaikan tekanan intracranial

v  Kesadaran menurun

v  Kejang-kejang

v  Ubun-ubun besar menonjol

• Gejala rangsangan meningeal

v  kaku kuduk

v  Kernig

v  Brudzinky I dan II positif

Gejala klinis meningitis tuberkulosa dapat dibagi dalam 3 stadium :²

Stadium I : Stadium awal

• Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise, demam, anoreksia

Stadium II : Intermediate

• Gejala menjadi lebih jelas
• Mengantuk, kejang,
• Defisit neurologik fokal : hemiparesis, paresis saraf kranial(terutama N.III dan N.VII, gerakan  involunter
• Hidrosefalus, papil edema

Stadium III : Advanced

• Penurunan kesadaran
• Disfungsi batang otak, dekortikasi, deserebrasi

3.7  Diagnosis

Diagnosa pada meningitis TB dapat dilakukan dengan beberapa cara :⁸

1. Anamnese : ditegakkan berdasarkan gejala klinis, riwayat kontak dengan penderita TB
2. Lumbal pungsi

Gambaran LCS pada meningitis TB :

• Warna jernih / xantokrom
• Jumlah Sel meningkat MN > PMN
• Limfositer
• Protein meningkat
• Glukosa menurun <50 % kadar glukosa darah

Pemeriksaan tambahan lainnya :

• Tes Tuberkulin
• Ziehl-Neelsen ( ZN )
• PCR ( Polymerase Chain Reaction )

3. Rontgen thorax

• TB apex paru
• TB milier

4. CT scan otak

• Penyengatan kontras ( enhancement ) di sisterna basalis
• Tuberkuloma   : massa nodular, massa ring-enhanced
• Komplikasi      : hidrosefalus

5. MRI

Diagnosis dapat ditegakkan secara cepat dengan PCR, ELISA dan aglutinasi Latex. Baku emas diagnosis meningitis TB adalah menemukan M. tb dalam kultur CSS. Namun pemeriksaan kultur CSS ini membutuhkan waktu yang lama dan memberikan hasil positif hanya pada kira-kira setengah dari penderita

3.8  Penatalaksanaan

Terapi Farmakologis yang dapat diberikan pada meningitis TB berupa :

• Rifampicin ( R ) Efek samping  : Hepatotoksik

• INH ( H ) Efek samping  : Hepatotoksik, defisiensi vitamin B6

• Pyrazinamid ( Z ) Efek samping : Hepatotoksik

• Streptomycin ( S ) Efek samping : Gangguan pendengaran dan vestibuler

• Ethambutol ( E ) Efek samping : Neuritis optika

Regimen : RHZE / RHZS

Nama Obat	DOSIS
INH	Dewasa : 10-15 mg/kgBB/hari+ piridoksin 50 mg/hari	Anak : 20 mg/kgBB/hari
Streptomisin	20 mg/kgBB/hari i.m selama 3 bulan
Etambutol	25 mg/kgBB/hari p.o selama 2 bulam pertamaDilanjutkan  15 mg/kgBB/hari
Rifampisin	Dewasa : 600 mg/hari		Anak 10-20 mh/kgBB/hari

Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak.

Steroid diberikan untuk:

• Menghambat reaksi inflamasi
• Mencegah komplikasi infeksi
• Menurunkan edema serebri
• Mencegah perlekatan
• Mencegah arteritis/infark otak

Indikasi Steroid :

• Kesadaran menurun
• Defisit neurologist fokal

Dosis steroid :

Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2 minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan.

Bagan Penatalaksanaan Meningitis

Jika dijumpai tanda klinis meliputi :

1) Panas

2) Kejang

3) Tanda rangsang meningeal

4) Penurunan kesadaran

Cari tanda kenaikan tekanan intra cranial :

1) Mual muntah hebat

2) Nyeri kepala

3) Ubun-ubun cembung (anak)

3.9  Prognosis

Prognosis meningitis tuberkulosa lebih baik sekiranya didiagnosa dan diterapi seawal mungkin. Sekitar 15% penderita meningitis nonmeningococcal akan dijumpai gejala sisanya. Secara umumnya, penderita meningitis dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik atau mental atau meninggal tergantung :

• umur penderita.
• Jenis kuman penyebab
• Berat ringan infeksi
• Lama sakit sebelum mendapat pengobatan
• Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan
• Adanya dan penanganan penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Backgroud to desease. Last updated 2006. Available from http://www.ocbmedia.com/meningitis/background.php
2. Neurology and Neurosurgery Illustrated
3. Israr YA. Meningitis. Last Updated 2008. Available from http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/01/meningitis.pdf
4. Ramachandran TS. Tuberculous Meningitis. Last Updated 4 December 2008. Available from http://emedicine.medscape.com/article/1166190-overview —-
5. Nofareni. Status imunisasi bcg dan faktor lain yang mempengaruhi terjadinya meningitis tuberkulosa. Available from  http://library.usu.ac.id/download/fk/anak-nofareni.pdf
6. Koppel BS. Bacterial, Fungal,& Parasitic infections of the Nervous System in Current Diagnosis and Treatment Neurology. USA; The McGraw-Hill Companies. 2007. p403-08, p421-23.
7. Meningitis. Available from http://forbetterhealth.files.wordpress.com/2009/01/meningitis.pdf
8. Pradhana D. Referat Meningitis. Last Updated 2009. Available from http://www.docstoc.com/docs/19409600/new-meningitis-edit